MEST      MESTO PIEŠŤANY

                 Mestský úrad Piešťany,  odbor sociálnych služieb – referát sociálnych služieb

ŽIADOSŤ O POSKYTOVANIE SOCIÁLNEJ SLUŽBY -MONITOROVANIE A SIGNALIZÁCIA POTREBY POMOCI

A. Údaje o žiadateľovi
Meno a priezvisko :                                                                  Titul:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Dátum narodenia :                                                                    Rodné číslo:
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Adresa : Trvalého pobytu
               Prechodného pobytu
___________________________________________________________________________
Rodinný stav :                                                                           Telefón:
	       e-mail:
___________________________________________________________________________
Štátne občianstvo:
___________________________________________________________________________
Sociálne postavenie:
___________________________________________________________________________

B1. Údaje o zákonnom zástupcovi žiadateľa (vyplňte v prípade, ak žiadateľ nie je spôsobilý na právne úkony, alebo je neplnoletý )
Meno a priezvisko :                                                                   Titul:
___________________________________________________________________________
Adresa : Trvalý pobyt	
	  Prechodný pobyt
___________________________________________________________________________
 Dôvod zastúpenia :                                                                   Telefón :  
       	      e-mail:
___________________________________________________________________________

B2. Údaje o rodinnom príslušníkovi, alebo inej žiadateľovi blízkej osobe
Meno a priezvisko                                                                          Titul
___________________________________________________________________________
Adresa : Trvalý pobyt
               Prechodný pobyt
                                                                                                        Telefón :   
	  e-mail:

                                                         -  1  -
C. Odôvodnenie žiadosti :
________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

D. Žiadateľ má záujem o :  (*správnu odpoveď zakrúžkujte)
 1. Domáce tiesňové volanie                                           
 
E. Definovanie rozsahu poskytovania sociálnej služby
Sociálna služba sa bude poskytovať v byte prijímateľa. Prijímateľ v záujme realizácie dohodnutých služieb umožní zamestnancovi ASS vstup do priestorov svojho bytu, domácnosti.

F. Príjmy žiadateľa a spoločne posudzovaných osôb
F1. Žiadateľ:
Dôchodok / ky žiadateľa : druh, výška, dátum priznania  č. rozhodnutia 

___________________________________________________________________________
Iné príjmy žiadateľa ( príjmy zo závislej činnosti, podnikania, z prenájmu majetku, prijaté výživné, dávka v hmotnej núdzi, opatrovateľský príspevok, rodičovský príspevok, výnosy z cenných papierov, dávka v nezamestnanosti a iné dávky zo systému sociálneho poistenia a pod.)
Druh a výška príjmu:

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

F2. Príjem manžela / ky žiadateľa :

F3.Príjmy iných spoločne posudzovaných osôb ( najmä príjmy rodičov nezaopatreného dieťaťa, ktoré je žiadateľom)

________________________________________________________________

                                                          -  2  -

G. Vyhlásenie žiadateľa 
Vyhlasujem, že som všetky údaje uviedol / la pravdivo. Som si vedomý / á právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov ako aj toho, že neprávom prijaté služby som povinný / á nahradiť.
Súhlasím s vyžiadaním údajov o mojej osobe potrených pre poskytovanie sociálnej služby – monitorovanie a signalizácia pomoci

V Piešťanoch , dňa.......................................    ...........................................................................
                                                                               podpis žiadateľa/ zákonného zástupcu 

                  

Poznámka :                                       -   1   -
K žiadosti je potrebné priložiť prílohy, preukazujúce splnenie podmienok žiadateľa na poskytovanie sociálnej služby:
- Potvrdenie lekára o nepriaznivom zdravotnom stave 
- Doklady požadované na preukázanie výšky príjmov žiadateľa a spoločne 
  posudzovaných osôb 

H. Vyjadrenie odboru sociálnych služieb –referátu sociálnych služieb :

V Piešťanoch, dňa ......................................                     ......	.......................................................

	     Odtlačok úradnej pečiatky a podpis

                                                                    -  3  -
Informovanie - osobitný zákon
    Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú. 

Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovenaosoba@somi.sk  
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku

Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.

Dňa ..............., v ............................                                                                    

                                                                                                      ................................................
                                                                                                      vlastnoručný podpis žiadateľa                                                              

                                                                    -  4  -
Potvrdenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti o zdravotnom stave
žiadateľa k žiadosti o poskytovanie sociálnej služby monitorovanie a signalizácia potreby pomoci

Meno a priezvisko, titul :
......................................................................................................................................................
Rodné číslo :
.......................................................................................................................................................
Trvalý pobyt :
.......................................................................................................................................................
Stav :
.......................................................................................................................................................Zdravotná poisťovňa :
.......................................................................................................................................................

Vyplní ošetrujúci lekár : 
Diagnóza a popis zdravotného stavu žiadateľa :
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Žiadateľ je* :  a)   pohyblivý
                         b)   čiastočne pohyblivý
                         c)   nepohyblivý, resp. pripútaný na lôžko

ZÁVER: Potvrdzujem /  nepotvrdzujem , ** že menovaný na základe svojho  zdravotného stavu je odkázaný na poskytovanie sociálnej služby – monitorovanie a signalizácia pomoci.

V Piešťanoch ...........................................              ......................................................................
                                                                              pečiatka a podpis ošetrujúceho lekára

(*    nehodiace sa preškrtnite)
(**  nehodiace sa preškrtnite )