.......................................................................................................................................................
Meno, adresa, tel. kontakt (fyzická osoba)
Obchodné meno alebo názov, sídlo, IČO, tel. kontakt (právnická osoba)

Mestský úrad  Piešťany
Odbor stratégie a rozvoja mesta
Nám. SNP 3
921 45 Piešťany

V ......................... dňa .........................

Vec:  Žiadosť o záväzné stanovisko orgánu územného plánovania

Názov stavby: ..............................................................................................
........................................................................................................................................................ 
Druh stavby: ................................................................................................................................
Stupeň PD:  ..................................................................................................................................
Miesto stavby:  ulica ..........................................  súpisné číslo .......... orientačné číslo .........
              resp. lokalita ....................................................................................................................
Dotknuté parcely:
Katastrálne územie: ............................................. Register: ............... 
Parcelné čísla: ..............................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Katastrálne územie: ............................................. Register: ............... 
Parcelné čísla: ..............................................................................................................................
........................................................................................................................................................

............................................................
                                                                                              podpis/ pečiatka žiadateľa

Prílohy: 
•	projektová dokumentácia
Informovanie – osobitný zákon
Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.
Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku

Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.