Žiadosť o poskytnutie dotácie z rozpočtu Mesta Piešťany v kompetencii primátora

PRÍLOHA Č. 1 	VZN, ktorým sa určuje spôsob a metodika poskytovania dotácií PO a FOP

Oblasť v súlade s čl. 3, do ktorej je žiadosť nasmerovaná    		
Žiadateľ (PO - názov organizácie,  FOP - meno a priezvisko,  združenia a neziskové organizácie - názov, športové kluby uvedú aj  názov oddielu)		
Štatutárny zástupca organizácie (meno a priezvisko, funkcia, telefonický kontakt, e-mail)		
Adresa žiadateľa alebo sídlo organizácie		
IČO žiadateľa		
Bankové spojenie žiadateľa (číslo účtu, kód banky, názov banky, IBAN)		
Názov projektu a stručná charakteristika projektu, zámeru, aktivity		
Miesto a dátum realizácie  (mesto, ulica alebo popis lokality, termín     od - do)		
Vyrovnaný rozpočet
(rozpis predpokladaných príjmov a výdavkov v eurách)	
	
Požadovaná výška dotácie 		
Účel použitia dotácie		
Predpokladaný prínos pre mesto a jeho obyvateľov		
Počet členov v organizácii 
		
Poskytnutá dotácia od mesta Piešťany v predchádzajúcom  roku v konkrétnej oblasti a jej výška	

Prehlásenie PO a FOP o tom, že žiadateľ nemá žiadne záväzky voči mestu Piešťany a jeho organizáciám	Týmto prehlasujem, že žiadateľ nemá voči Mestu Piešťany a jeho organizáciám nevysporiadané záväzky.
	
Prehlásenie PO a FOP o tom, že žiadateľ nemá žiadne záväzky voči daňovému úradu, Soc. poisťovni, zdravotným poisťovniam a ÚPSVaR 	Týmto prehlasujem, že žiadateľ nemá voči  daňovému úradu, Sociálnej poisťovni, zdravotným poisťovniam  a Úradu práce, sociálnych vecí a rodiny nevysporiadané záväzky.	
Prehlásenie, že žiadateľ nie je v úpadku, v likvidácii, ani voči nemu nebolo začaté konkurzné konanie podľa osobitného predpisu3)	Týmto prehlasujem, že žiadateľ nie je v úpadku, v likvidácii, ani voči nemu nebolo začaté konkurzné ani reštrukturalizačné konanie podľa osobitného predpisu3)	
Prehlásenie, že žiadateľ nemá právoplatne uložený trest zákazu prijímať dotácie alebo subvencie alebo trest zákazu prijímať pomoc a podporu poskytovanú z fondov Európskej únie	Týmto prehlasujem, že žiadateľ nemá právoplatne uložený trest zákazu prijímať dotácie alebo subvencie alebo trest zákazu prijímať pomoc a podporu poskytovanú z fondov Európskej únie.  
	
Prílohy	Prílohy k žiadosti:
a) Aktuálne znenie stanov, zriaďovacej listiny,  prípadne iných listín preukazujúcich práva a povinnosti orgánov žiadateľa, vrátane dokladu preukazujúceho oprávnenie konať zástupcu žiadateľa (vo fotokópii ktorá nemusí byť overená). 
b) Písomná správa o činnosti subjektu za predchádzajúci rok.
c) Test štátnej pomoci (príloha č.5 tohto VZN)	
Upozornenie! 	Žiadateľ je povinný vyplniť všetky údaje v tejto žiadosti, v opačnom prípade bude žiadosť vylúčená z ďalšieho posudzovania.                                 

V ........................................., dňa ......................             ..........................................................................
   Podpis oprávnenej osoby     
                                                                                               Pečiatka (ak má povinnosť používať)
Vyjadrenie príslušného referenta MsÚ:
Podmienky poskytnutej dotácie        v predchádzajúcom roku	Ne - Splnené	
Výška  poskytnutej dotácie	.................................... eur	
Žiadaná	.................................... eur	
Schválená - MsZ	.................................... eur	
                  - primátorom	.................................... eur	
Vyúčtovaná	.................................... eur	
Podpis príslušného referenta		
Vyjadrenie primátora mesta:
Vyjadrenie	súhlasím / nesúhlasím	
Výška  schválenej dotácie	.................................... eur	
Dátum a podpis primátora