....................................................................................................................................................
 /meno a priezvisko, obchodné meno, adresa žiadateľa, tel. číslo, IČO/

	Mesto Piešťany- Mestský úrad
Odbor výstavby a dopravy
Referát dopravy a technickej infraštruktúry
Nám. SNP 3
921 45 Piešťany	
	
	V Piešťanoch, dňa.........................

Vec:  Žiadosť o osobitné užívanie  verejného priestranstva - rozkopávka

     V zmysle čl.7 Všeobecne záväzného nariadenia mesta Piešťany o dani za užívanie verejného priestranstva na území mesta Piešťany č. 2/2015  žiadam o osobitné  užívanie  verejného priestranstva z dôvodu zriadenia podzemného vedenia 

na verejnom priestranstve par.č. ...................................................... pred domom č. ..............

lokalita (uviesť napr.ulicu):  ......................................................................................................

za účelom zriadenia podzemných vedení: (vodovod,kanalizácia, elektro, plyn, iná inž.sieť)

...................................................................................................................................................

rozmer výkopu :   dĺžka    ..........................................    šírka: .................................................  

     Osobitné užívanie verejného priestranstva  z dôvodu zriadenia podzemného vedenia  na uvedenom verejnom priestranstve v daných rozmeroch žiadam na dobu:

od................................................................. do .........................................................................
      (uviesť presný termín dĺžky  trvania užívania) 
 z dôvodu.....................................................................................................................................
         (uviesť dôvod osobitného užívania )

Zo strany žiadateľa je za vykonanie prác zodpovedný:

.....................................................................................................................................
 (meno, priezvisko, funkcia, telefónne číslo)

Stavebné práce na zriadení podzemného vedenia bude vykonávať:

....................................................................................................................................................
(názov organizácie alebo priezvisko zodpovedného pracovníka, telefónne č.)

V prípade, že dôjde k predĺženiu termínu osobitného  užívania VP,  okamžite túto skutočnosť nahlásim na MsÚ, úsek dopravy v Piešťanoch.

	___________________________
                                                                                                 	(pečiatka, podpis)
Prílohy:
•	Dohoda o podmienkach vykonávania prác na miestnych cestách so správcom miestnych ciest - Služby mesta Piešťany, Valová 44, 921 01 Piešťany
•	Stavebné povolenie, resp. ohlásenie drobnej stavby na inžinierske siete
•	Vyjadrenie dotknutých organizácií (správcov sietí)
•	Vyjadrenie Služieb mesta Piešťany, Valová 44, 921 01 Piešťany

Príloha: 
Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku

    Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú. 
Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.