Žiadosť o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby

Žiadateľ:
Meno a priezvisko:......................................................................................................................
Rodné číslo:.....................................................................Dátum narodenia:..............................
Adresa trvalého pobytu:..............................................................................................................
Prechodného pobytu:..................................................................................................................
Rodinný stav:...................................................................Štátne občianstvo:.............................
Tel. kontakt žiadateľ:...................................................................................................................
Tel. kontakt rodinný príbuzný:...........................................e-mail:...............................................

Názov poskytovateľa a miesto poskytovania sociálnej služby: ...................................................................................................................................................
Druh, forma sociálnej služby:    
-	opatrovateľská služba (rozsah hodín)............................................................................

Deň začatia a čas poskytovania služby:
Od.................................................................do.........................................................................

Prílohy:
1. Integrovaný posudok ( vydaný UPSVaR od 1.9.2025 ) alebo Právoplatné rozhodnutie o  odkázanosti na sociálnu službu ( vydaný MsÚ do 31.8.2025 ).
2. Potvrdenie o príjme za predchádzajúci kalendárny mesiac (žiadateľ aj spoločne posudzovaná osoba): dôchodok, dávka a príspevky v hmotnej núdzi, iný príjem.
3.  Vyhlásenie o majetku fyzickej osoby na účely platenia úhrady za sociálnu službu.

Ja, dolu podpísaný žiadateľ o poskytovanie sociálnej služby týmto čestne vyhlasujem, že všetky údaje a skutočnosti uvedené v žiadosti sú pravdivé a neboli zamlčané žiadne skutočnosti, ktoré by ma neoprávňovali žiadať o poskytovanie sociálnej služby.
Zároveň vyhlasujem, že mi nie je poskytovaný peňažný príspevok na kompenzáciu – na osobnú asistenciu alebo na opatrovanie podľa osobitného predpisu ¹).

V.............................. dňa.............................                      .........................................................
                                                                                                         Podpis žiadateľa
Informovanie osobitný zákon
Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.s 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku

    Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú. 
Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.