–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Titul, meno, priezvisko, trvalý pobyt, telefónne číslo, e-mailová adresa žiadateľa

						Mesto Piešťany
	Mestský úrad – odbor     
                                                                      právny a klientskeho centra
	Nám.	SNP č. 3
	921 45  Piešťany
								
								V Piešťanoch, dňa ........................

 VEC: Žiadosť o zriadenie vecného bremena

Dolupodpísaný(á)............................................, rodený (á) ........................................................

rodné číslo  ................................... trvale bytom  .......................................................................

a manželka (manžel)  ..............................................., rodená (ý)  .............................................

rodné číslo  .................................... trvale bytom . .....................................................................

Žiadam(e)  o zriadenie vecného bremena za účelom ................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

na parc. č. ......................., v kat. území ....................................., ktorá je vo vlastníctve mesta 

Piešťany podľa priloženého  geometrického plánu.

									............................................
                                                                                                               podpis žiadateľa (ov)

Prílohy: 

o	Geometrický plán s vyznačením vecného bremena - overený

Informovanie – osobitný zákon
Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.

Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: zmluva
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku, alebo uviesť konkrétnu dĺžku uchovania.
    
Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.