Mesto Piešťany
Mestský úrad
Odbor výstavby a dopravy
Nám. SNP 3
921 45  P i e š ť a n y

Vec: ŽIADOSŤ O PREDĹŽENIE PLATNOSTI ÚZEMNÉHO ROZHODNUTIA O UMIESTNENÍ STAVBY 

1.	NAVRHOVATEĽ: 
      Meno a priezvisko (názov):   .......................................................................................................
      Adresa (sídlo):   ...........................................................................................................................
      Telefón: ...............................................

2.   POZEMOK:    
      Parcelné č. a druhy pozemkov (podľa katastra nehnuteľností), na ktorých bola stavba 
      umiestnená:    
      ......................................................................................................................................................
      ......................................................................................................................................................    
      ......................................................................................................................................................    
      Katastrálne územie:  ....................................................................................................................
      Vlastník pozemku/pozemkov (meno a adresa):        ......................................................................................................................................................
      ......................................................................................................................................................    
      ......................................................................................................................................................    
      Parcelné čísla susedných pozemkov a susedných stavieb:                                                          ...................................................................................................................................................... 
      ......................................................................................................................................................
      ......................................................................................................................................................

3.   NÁZOV STAVBY:  
      ......................................................................................................................................................
      ......................................................................................................................................................
    
      Územné rozhodnutie vydal........................................................... dňa.........................................
pod č.k. ....................................... pre navrhovateľa ....................................................................
......................................................................................................................................................
Rozhodnutie nadobudlo dňa .............................. právoplatnosť.

4.  	Podmienky platné pri vydaní územného rozhodnutia sa nezmenili, ak áno, treba uviesť aké, prípadne v akom rozsahu:
...................................................................................................................................................... 
      ...................................................................................................................................................... 
      ......................................................................................................................................................
      ......................................................................................................................................................

5.   ZOZNAM AKTUÁLNYCH ÚČASTNÍKOV KONANIA (VLASTNÍKOV SUSEDNÝCH  NEHNUTEĽNOSTÍ – mená, adresy, parcelné čísla) podľa evidencie nehnuteľností
...................................................................................................................................................... 
      ...................................................................................................................................................... 
      ......................................................................................................................................................
      ......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................... 
      ...................................................................................................................................................... 
      ......................................................................................................................................................
      ......................................................................................................................................................

V Piešťanoch, dňa .......................

                                                                                                 ..............................................
                                                                                                      podpis navrhovateľa 

Prílohy k žiadosti o predĺženie platnosti územného rozhodnutia:  
•	fotokópia právoplatného územného rozhodnutia
•	doklad o uhradení správneho poplatku  vo výške 20,- EUR

Informovanie – osobitný zákon
Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.
Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku

Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku - Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.