Čestné vyhlásenie

Dolu podpísaný/á .......................................................................................................................
narodený/á .................................................     rodné číslo ........................................................
bytom .........................................................................................................................................
týmto čestne vyhlasujem
že môj príjem a majetok je postačujúci na platenie úhrady za poskytovanú sociálnu službu a to až do späťvzatia tohto vyhlásenia.

Toto čestné vyhlásenie robím z dôvodu určenia príjmu a majetku na účely platenia úhrady za sociálnu službu v ......................................................................................................................

Som si vedomý/á právnych následkov, pokiaľ by mnou uvedené informácie neboli pravdivé alebo boli závažným spôsobom zamlčané. 

V ........................................ 
Dňa ....................................

..............................................................
(Meno, priezvisko, vlastnoručný podpis)