......................................................................................................................................................
/meno a priezvisko, obchodné meno, adresa žiadateľa/ 

tel. číslo:  .....................................					IČO: .................................

					Mesto Piešťany
	Mestský úrad
Odbor výstavby a dopravy
Referát dopravy a technickej infraštruktúry
Nám. SNP 3
921 45 Piešťany	
	
	V Piešťanoch  dňa.........................

Vec: Žiadosť o vydanie určenia trvalého dopravného značenia na miestnych 
        a účelových  cestách

     V zmysle § 3 ods.2 zák.č.135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších zmien a doplnkov, žiadame o vydanie určenia trvalého dopravného značenia:

na ulici 		v Piešťanoch
z dôvodu 	..........................
návrh osadenia dopravného značenia:  ...........................................................................
zodpovedný za osadenie DZ: ..........................................................................................

							................................................

								Podpis žiadateľa

Prílohy: 3x situácia s návrhom dopravného značenia

Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku
    Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú. 
Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.