titl. meno priezvisko, trvalé bydlisko, PSČ (organizácie: názov vrátane mena majiteľa a sídla)

Číslo telefónu : ____________________           	         V Piešťanoch dňa ______________

Mesto Piešťany, Mestský úrad
							Odbor životného prostredia
							Námestie SNP 3
921 01 Piešťany

Vec:  Žiadosť o vydanie súhlasu  pre malý stacionárny zdroj znečisťovania ovzdušia.

 -  na povolenie stavby stacionárneho zdroja  vrátane  jeho zmien  v zmysle     § 26, ods.1 písm. a), zák. č. 146/2023 Z.z. o ochrane ovzdušia (záväzné stanovisko k stavebnému   povoleniu) 

            -  na trvalé užívanie  stacionárneho zdroja , na užívanie po vykonaných zmenách § 26, ods.1 písm. c), zák. č. 146/2023 Z.z. o ochrane ovzdušia ( záväzné stanovisko  ku kolaudačnému konaniu) 

- na povolenie skúšobnej prevádzky stacionárneho zdroja alebo jeho časti a na povolenie predčasného užívania stacionárneho zdroja § 26, ods.1 písm. b), zák. č. 146/2023 Z.z. o ochrane ovzdušia

Miesto stavby : _______________________________________________________

Druh stavby : ______________________________________________________________
( názov stavby podľa PD : napr. RD (novostavba, prestavba), administratívna budova a pod.)

Popis stacionárneho zdroja - malého zdroja znečisťovania ovzdušia:
(názov a typ zariadenia , max. tepelný príkon/výkon zariadenia (kW), výška komína/výduchu a jeho umiestnenie, druh paliva atď.)

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

                                                                                   --------------------------------------------                                     
                                                                                          podpis žiadateľa (pečiatka)                              

									Pokračovanie na strane 2.

Prílohy: 

-	1 x zjednodušená projektová dokumentácia – výkresová dokumentácia
-	technická správa s uvedením typu a popisom konštrukcií malého zdroja znečisťovania ovzdušia
-	v prípade technologických celkov ,spadajúcich do kategórie stacionárnych zdrojov , členených ako malý zdroj : popis technológie, projektovaná spotreba surovín používaných v technologickom procese, typ odlučovacích zariadení, miesto a spôsob vypúšťania znečisťujúcich látok do ovzdušia
-	splnomocnenie na zastupovanie (v prípade ak stavebník je zastúpený žiadateľom)
-	potvrdenie o preskúšaní komína/ revízna správa s pripojením stacionárneho zdroja 

Informácie:

-	vydávanie súhlasu na vydanie povolenia stavby malých zdrojov znečisťovania ovzdušia nepodlieha spoplatňovaniu podľa zákona č. 145/1995 Zb. o správnych poplatkoch, ak ich povoľovanie podlieha stavebnému konaniu (stavebné povolenie). 

Informovanie osobitný zákon

Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú. 

Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku

    Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.