...........................................................................................................................................................
/meno a priezvisko, obchodné meno, adresa žiadateľa/ 

tel. číslo:  .....................................						IČO: .................................

	           Mesto Piešťany
	           Mestský úrad
                                                                                          Odbor výstavby a dopravy
                                                                                          Referát dopravy a technickej infraštruktúry
                                                                                          Nám. SNP 3
                                                                                          921 45 Piešťany	
	
                                                                            V Piešťanoch dňa .........................

Vec: Žiadosť o osobitné užívanie verejného priestranstva – záber verejného priestranstva – zelený pás/trávnatá plocha (umiestnenie/usporiadanie)

	V zmysle čl. 7 Všeobecne záväzného nariadenia mesta Piešťany o dani za užívanie verejného priestranstva na území mesta Piešťany č. 15/2022 v znení VZN č. 18/2023 žiadam o osobitné užívanie verejného priestranstva z dôvodu umiestnenia/usporiadania: 

za účelom umiestnenia/usporiadania:
    󠆿󠆿  󠆿lešenie 󠆿    󠆿                                                       󠆿	󠆿 predajné zariadenie (stojan s tovarom)*
    󠆿󠆿  mobilné WC	 󠆿                                             󠆿	󠆿 predajný stánok*
    󠆿󠆿  mobilné oplotenie	                                      󠆿		󠆿 figurína*
    󠆿󠆿  skladový kontajner	  󠆿            󠆿		󠆿  󠆿terasa*
    󠆿󠆿  stavebný materiál	                         󠆿			󠆿  󠆿podujatie/akcia
    󠆿󠆿  stavebné zariadenie                                         󠆿	󠆿 nakrúcanie filmových/televíznych programov
    󠆿󠆿  veľkoobjemový odpadový kontajner                 󠆿	󠆿 umiestnenie cirkusu
   󠆿 󠆿󠆿  reklama „A“ (reklamné zariadenie)*	

na ulici ............................................................          pred domom č. ........................................................
                                        
                                                                           pred prevádzkou* ....................................................

o rozmeroch (dĺžka a šírka v m)   .....................................................................................................................

Zvláštne užívanie MC na uvedenej ulici v daných rozmeroch žiadam na dobu:

 od.................................................................. do .......................................................................
(uviesť presný termín dĺžky  trvania ZUMC)

 z dôvodu .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
(uviesť dôvod ZUMC, napr. rekonštrukcia objektu, konanie akcie, popis terasy, reklama, stánok a pod.)

V prípade, že dôjde k predĺženiu termínu osobitného užívania VP, okamžite túto skutočnosť nahlásim na MsÚ, odbor výstavby a dopravy – referát dopravy a technickej infraštruktúry v Piešťanoch.

	___________________________
                                                                                                 	  (pečiatka, podpis)

Prílohy:
•	Situácia s návrhom riešenia

•	Pri umiestnení terasy – Podrobný popis terasy (počet stolov, stoličiek, prekrytie a ohradenie terasy – presné materiálové a designové riešenie navrhovaných prvkov zariadenia, na akom podklade bude terasa umiestnená) a prehľadný situačný plán s vyznačením terasy.
Poznámka: V prípade, že plochu, na ktorej bude terasa umiestnená, máte v prenájme, je nutné túto skutočnosť uviesť v žiadosti.

•	Pri umiestnení reklamy „A“ - prehľadný situačný plán + foto

Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku

Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú. 
Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č. 18/2018 Z. z.

󠆿  vhodné označiť X
*   uviesť názov prevádzky