..................................................................................................................................................
(meno, priezvisko a adresa žiadateľa)

                                                                                   Mestský úrad Piešťany
                                                                                   Nám. SNP č. 3
                                                                                   921 45  Piešťany

                                                                                   V Piešťanoch, dňa ..........................

VEC
Žiadosť o vrátenie preplatku za  komunálny odpad

Dolu podpísaný (á) ...................................................................... r.č. ..................................

bytom ...................................................................................................................................

Dôvod vrátenia preplatku : ..................................................................................................

Preplatok žiadam vrátiť na č. účtu: ...................................................................................... 

vedený v ...............................................................................................................................

Preplatok žiadam vrátiť poštovou poukážkou na uvedenú adresu: .......................................

................................................................................................................................................

                                                                                         ..................................................
                                                                                                      podpis žiadateľa

Informovanie – osobitný zákon
Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.
Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku

Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.