...........................................................................................................................................................
/meno a priezvisko, obchodné meno, adresa žiadateľa/ 

tel. číslo:  .....................................						IČO: ...................................

	Mesto Piešťany
	Mestský úrad
Odbor výstavby a dopravy
Referát dopravy a technickej infraštruktúry
Nám. SNP 3
921 45 Piešťany	
	
	V Piešťanoch  dňa  .........................

Vec: Žiadosť o povolenie zvláštneho užívania miestnej cesty (ZUMC) – zriadenie, vykonanie plánovanej opravy a údržby nadzemných a podzemných vedení každého druhu/odstránenie havárie - rozkopávka

     V zmysle §8 zák.č.135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách v znení zmien a doplnkov, §11, odst.1 vyhl.č.35/1984 Z.z.  žiadam o vydanie povolenia na zvláštne užívanie miestnej cesty/ oznamujem poruchu na vedení inžinierskej siete 

󠆿 vozovka                                   󠆿󠆿 chodník                                     󠆿󠆿 zelený pás/trávnatá plocha

dĺžka výkopu  (m) ..……………   dĺžka výkopu  (m) ..……………    dĺžka výkopu  (m) ..……………  

šírka  výkopu (m) ………………  šírka  výkopu (m) ………………   šírka  výkopu (m) ……...………

celková dĺžka prípojky v telese MC (m) ................................

za účelom:    󠆿󠆿  󠆿zriadenie novej prípojky IS 󠆿    󠆿	󠆿  vodovodu
 󠆿󠆿  rekonštrukcia existujúcej IS	󠆿  plynovodu
 󠆿󠆿  havária/porucha IS 	󠆿  kanalizácie
	󠆿  el./tel./opt. kábel

Zvláštnym užívaním bude križovanie MC realizované󠆿  v hĺbke min. 1,0 m pod niveletou   miestnej cesty                                   󠆿 prekopaním                            󠆿󠆿 pretláčaním

na ulici.........................................................................................................................................

pred domom č. .................................v Piešťanoch /    pred parc. č. ........................... k.ú. Piešťany

Práce budú vykonávané v čase od (dátum) ........................... do (dátum) ................................

Zo strany žiadateľa je za vykonanie prác zodpovedný:

....................................................................................................................................................
(meno, priezvisko, funkcia, telefónne číslo)

Stavebné práce na križovaní MC bude vykonávať:

....................................................................................................................................................
(názov organizácie alebo priezvisko zodpovedného pracovníka, telefónne č.)

Žiadosť o vydanie povolenia na zvláštne užívanie miestnej cesty je pre správcu dane považovaná za oznámenie daňovníka o zámere osobitného užívania verejného  priestranstva v zmysle účinného VZN o dani za užívanie verejného priestranstva na území mesta Piešťany. Daňová povinnosť vzniká dňom začatia osobitného užívania verejného priestranstva uvedeného v povolení na zvláštne užívanie miestnych ciest.

	___________________________
                                                                                                 	  (pečiatka, podpis)

         V prípade, že dôjde k predĺženiu termínu zvláštneho užívania MC, okamžite túto skutočnosť nahlásim na MsÚ, odbor výstavby a dopravy – referát dopravy a technickej infraštruktúry v Piešťanoch.

Prílohy:
•	Doklad o úhrade správneho poplatku  - o výške správneho poplatku je potrebné sa vopred informovať na tel. č. : 033/7765308 alebo 033/7765472    
•	Písomný záväzok ( tlačivo MsÚ)
•	Dohoda o podmienkach vykonávania prác na miestnych cestách so správcom miestnych ciest - Služby mesta Piešťany, Valová 44, 921 01 Piešťany
•	Prehľadná situácia, 3x Situácia dopravného značenia (ak sa rozkopáva vozovka)
•	Stavebné povolenie, resp. ohlásenie drobnej stavby na inžinierske siete
•	Vyjadrenie dotknutých organizácií (správcov sietí)

Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku

    Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú. 
Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.

󠆿  vhodné označiť X