Mesto Piešťany
                                                                                            	Mestský úrad
                                                                                            	Odbor ekonomiky
	a podnikania
                                                                                            	Nám. SNP č. 3
                                                                                            	921 45  Piešťany

Vec: Oznámenie o zmene bydliska pre fyzické osoby, ktoré nie sú podnikateľmi

Platiteľ poplatku:

Priezvisko:  .................................	Meno:  ............................  Rodné číslo:   .......................

Údaje o zmene adresy:
Stará adresa:
ulica:     .....................................................   súpisné číslo: ............... orientačné číslo: ..............  
mesto/PSČ/Štát: ...........................................................................................................................
Nová adresa:
ulica:     .....................................................   súpisné číslo: ............... orientačné číslo: ..............  
mesto/PSČ/Štát: ...........................................................................................................................
telefón: ................................................         e-mail: ...................................................................

Údaje o poplatníkoch, ktorým vznikla zmena bydliska:

         Priezvisko                      	Meno  	Rodné	Pobyt	Dátum 
			číslo 	T = trvalý	zmeny
				P = prechodný

1. 	..........................................     	.................... 	..................  	.................     	..............

2.	..........................................     	....................  	..................    	.................     	..............

3.	..........................................     	....................  	..................    	.................     	..............

4.	..........................................     	....................  	..................    	.................  	..............

5.     	..........................................     	....................   	..................    	.................     	..............

6.     	..........................................     	....................   	..................    	.................    	..............

Poznámka (dôvod zmeny bydliska):

 Piešťany, dňa...... .........................			.......................................................
                                                                                                 podpis platiteľa/ poplatníka

Informovanie – osobitný zákon
    Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.
Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku

Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.