Mesto Piešťany
                                                                                                               	Mestský úrad  
                                                                                                               	Referát daní a poplatkov
                                                                                                               	Nám. SNP č. 3
                                                                                                               	921 45  Piešťany

Vec:   Ohlásenie  zániku poplatkovej povinnosti k poplatku  za komunálne 
           odpady a drobné stavebné odpady pre fyzické osoby, ktoré nie sú podnikateľmi

           Oddiel- údaje o platiteľovi (údaje o osobe, na ktorú správca vyrubuje poplatok)
 
Priezvisko:                                          Meno:                                   Rodné číslo:

Adresa trvalého pobytu: ulica................................ ................... súp./orient.č............................
                                      	mesto.................................................. PSČ..................č.bytu..............
Adresa korešpondenčná: ulica................................ ................... súp./orient.č.................................
                                        mesto.................................................. PSČ................. č.bytu..............

telefón: ................................................         e-mail: ...................................................................

II. ODDIEL – ÚDAJE O NEHNUTEĽNOSTI: 
vlastník nehnuteľnosti           nájomca užívateľ nehnuteľnosti            

Adresa nehnuteľnosti:  ulica ...................................................... súp./or.č.  ....................č. bytu......
slúžiaca na bývanie      mesto:  Piešťany

Ostatné nehnuteľnosti: druh nehnuteľnosti.................. adresa nehnuteľnosti ..................................

III.ODDIEL–ÚDAJE O POPLATNÍKOCH, KTORÝM SA RUŠÍ POPLATKOVÁ POVINNOSŤ:
1.   Priezvisko                                              Meno                                rodné číslo                      dátum zániku
.......................................................      ..................................      .......................................      ....................................
2.   Priezvisko                                              Meno                                rodné číslo                      dátum zániku
.......................................................      ..................................      .......................................      ....................................
3.   Priezvisko                                              Meno                                 rodné číslo                      dátum zániku
  .......................................................      ..................................      .......................................      ....................................
4.   Priezvisko                                              Meno                                 rodné číslo                      dátum zániku
.......................................................      ..................................      .......................................      ....................................
5.   Priezvisko                                              Meno                                rodné číslo                       dátum zániku
.......................................................      ..................................      .......................................      ....................................    
Dôvod zániku:	

V Piešťanoch, dňa...............................                                            ..............................................
                                                                                                          podpis platiteľa/ poplatníka

Informovanie - osobitný zákon

    Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.

Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku

Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.