....................................................................................................................................................
/meno a priezvisko, obchodné meno, adresa žiadateľa, tel. číslo, IČO/

	Mesto Piešťany
	Mestský úrad
Odbor výstavby a dopravy
Referát dopravy a technickej infraštruktúry
Nám. SNP 3
921 45 Piešťany	
	
	V Piešťanoch, dňa.........................

Vec:  Žiadosť o osobitné užívanie  verejného priestranstva - akcia

     V zmysle čl.7 Všeobecne záväzného nariadenia mesta Piešťany o dani za užívanie verejného priestranstva na území mesta Piešťany č. 2/2015  žiadam o osobitné  užívanie  verejného priestranstva  

na ulici ............................................................. pred domom č. .................................................

za účelom umiestnenia ..............................................................................................................
                                                        (uviesť zariadenia potrebné pri konaní akcií, podujatí)

o rozmeroch ...............................................................................................................................

     Osobitné užívanie verejného priestranstva  na uvedenej ulici v daných rozmeroch žiadam na dobu:

od .......................................................... do ..................................................................
(uviesť presný termín dĺžky  trvania užívania) 

z dôvodu ........................................................................................................................
(uviesť dôvod osobitného užívania )

     V prípade, že dôjde k predĺženiu termínu osobitného  užívania verejného priestranstva,  okamžite túto skutočnosť nahlásim na MsÚ, odbor výstavby a dopravy, referát dopravy a technickej infraštruktúry v Piešťanoch.

	  ____________________
	 	(pečiatka a podpis)

Informovanie – osobitný zákon
Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.
Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku

Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.