Žiadosť o vydanie súhlasu na výrub drevín
(podľa § 47 ods. 3 zákona NR SR č.543/2002 Z.z. o ochrane prírody a krajiny)
______________________________________________________________

                                                                                 Vybavuje :
                                                                             
                                                                                 Mesto Piešťany
                                                                                 Mestský úrad Piešťany
	    Odbor životného prostredia
                                                                                 Nám. SNP č. 3
                                                                                 921 45  Piešťany

A.	Žiadateľ: 

Meno a priezvisko ................................................................................................................

Ulica a č. domu ..........................................................................     Tel. č. ..........................

Obec ...............................  E-mail................................................     PSČ ............................

B.  Parcelné číslo pozemku, na ktorom dreviny rastú ............................................................
v katastrálnom území Piešťany

Druh pozemku (zastavané plochy, záhrady, ostatné plochy ... a p.) ................................................

Adresa (lokalita) na ktorej sa dreviny nachádzajú (v prípade, ak je iná ako adresa žiadateľa) :

 ..................................................................................................................................................................

C. Špecifikácia stromov a krov, ktoré sú požadované na výrub (počet, druh, obvod kmeňa meraný vo výške 130 cm nad zemou (v cm), výmera krovitých porastov (v m²) 

Por.
číslo  	Druh dreviny - názov	počet	Obvod kmeňa / výmera krovitých porastov	

				

				

D. Súhlas vlastníka alebo správcu pozemku, na ktorom drevina rastie, ak  žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom).
	Súhlas spoluvlastníkov pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je vlastníkom jeho nadpolovičnej väčšiny.
 Pre pozemky vo vlastníctve Mesta Piešťany je potrebné podať spolu so žiadosťou na výrub Žiadosť o vydanie súhlasu vlastníka pozemku na výrub dreviny nachádzajúcej sa na pozemku v jeho vlastníctve.

V ................................ dňa ................................	         ...................................................
									 podpis (pečiatka)

Odôvodnenie žiadosti :

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

V ....................................						.............................................
								                     podpis žiadateľa
   (pečiatka)
dňa ................................					                      

Prílohy:
1.	Odôvodnenie žiadosti (druhá strana žiadosti)
2.	Súhlas vlastníka alebo správcu pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie jeho vlastníkom (správcom)
3.	Situačný nákres (kópia katastrálnej mapy alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu drevín v teréne)
4.	Doklad o vlastníctve (kópia listu vlastníctva)
5.	Správny poplatok :   (v hotovosti do pokladne MsÚ)  
				                10,00 € fyzické osoby
                                     	    100,00 € právnické osoby

Informovanie osobitný zákon
    Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.
Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku

Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.