Obchodné meno, adresa sídla, telefónne číslo, e-mailová adresa žiadateľa

							Mesto Piešťany
	Mestský úrad – odbor     
                                                                 právny a klientskeho centra
	Nám. SNP č. 3
	921 45  Piešťany
                                          
	V Piešťanoch, dňa .............................

VEC: Žiadosť o zriadenie vecného bremena

Obchodné meno: .......................................................................................................................

v zastúpení:.................................................................................................................................

IČO: ............................................................................................................................................

Sídlo: ..........................................................................................................................................

žiadame o zriadenie vecného bremena za účelom ...................................................................

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na parc. č. ..........................................., v kat. území .................................................................

podľa priloženého geometrického plánu.

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                                                                                                            podpis oprávnenej osoby 

Prílohy:   
                 Geometrický plán s vyznačením vecného bremena - overený