Žiadosť o poskytnutie dotácie z rozpočtu Mesta Piešťany v kompetencii MsZ 

PRÍLOHA Č. 3 	VZN,  ktorým sa určuje spôsob a metodika poskytovania dotácií PO a FOP

Oblasť v súlade s čl. 3, do ktorej je žiadosť nasmerovaná   		
Žiadateľ (PO - názov organizácie,  FOP - meno a priezvisko,  združenia a neziskové organizácie - názov, športové kluby uvedú aj  názov oddielu)		
Štatutárny zástupca organizácie (meno a priezvisko, funkcia, telefonický kontakt, e-mail)		
Adresa žiadateľa alebo sídlo organizácie		
IČO žiadateľa		
Bankové spojenie žiadateľa (číslo účtu, kód banky, názov banky, IBAN)		
Názov projektu		
Stručná charakteristika projektu, zámeru, pripravovanej aktivity	
	
Autor projektu		
Odborný garant projektu		
Miesto a dátum realizácie projektu,  (mesto, ulica alebo popis lokality, termín od - do)		
Vyrovnaný rozpočet projektu,                   (rozpis predpokladaných príjmov a výdavkov, pričom výška  zdrojov žiadateľa je min. 10 % z predpokladaných výdavkov)		
Požadovaná výška dotácie 		
Účel použitia dotácie		
Predpokladaný prínos pre mesto a jeho obyvateľov		
Počet členov v organizácii        
		
Poskytnutá dotácia od mesta Piešťany v predchádzajúcom roku v konkrétnej oblasti a jej výška 		
Prehlásenie PO a FOP o tom, že žiadateľ nemá žiadne záväzky voči mestu Piešťany a jeho organizáciám	Týmto prehlasujem, že žiadateľ nemá voči Mestu Piešťany a jeho organizáciám nevysporiadané záväzky.
	
Prehlásenie PO a FOP o tom, že žiadateľ nemá žiadne záväzky voči  daňovému úradu, Soc. poisťovni, zdravotným poisťovniam a ÚPSVaR 	Týmto prehlasujem, že žiadateľ nemá voči daňovému úradu, Sociálnej poisťovni, zdravotným poisťovniam  a Úradu práce, sociálnych vecí a rodiny nevysporiadané záväzky.	
Prehlásenie, že žiadateľ nie je v úpadku, v likvidácii, ani v voči nemu nebolo začaté konkurzné konanie podľa osob.predpisu3)	Týmto prehlasujem, že žiadateľ nie je v úpadku, ani v likvidácii ani voči nemu nebolo začaté konkurzné ani reštrukturalizačné konanie podľa osobitného predpisu3)	
Prehlásenie, že žiadateľ nemá právoplatne uložený trest zákazu prijímať dotácie alebo subvencie alebo trest zákazu prijímať pomoc a podporu poskytovanú z fondov Európskej únie	Týmto prehlasujem, že žiadateľ nemá právoplatne uložený trest zákazu prijímať dotácie alebo subvencie alebo trest zákazu prijímať pomoc a podporu poskytovanú z fondov Európskej únie.  
	
Prílohy	Prílohy k žiadosti:
a) Aktuálne znenie stanov, zriaďovacej listiny,  prípadne iných listín preukazujúcich práva a povinnosti orgánov žiadateľa, vrátane dokladu preukazujúceho oprávnenie konať zástupcu žiadateľa (vo fotokópii ktorá nemusí byť overená). 
b) Písomná správa o činnosti subjektu za predchádzajúci rok.
c) Test štátnej pomoci (príloha č.5 tohto VZN)	

Upozornenie! 	Žiadateľ je povinný vyplniť všetky údaje v tejto žiadosti, v opačnom prípade bude žiadosť vylúčená z ďalšieho posudzovania. 

V ........................................., dňa .........................          ..........................................................................
   Podpis oprávnenej osoby     
                                                                                                   Pečiatka (ak má povinnosť používať)

Vyjadrenie príslušného referenta MsÚ:
Podmienky poskytnutej dotácie v predchádzajúcom roku	Ne - Splnené	
Výška  poskytnutej dotácie	.................................... eur	
Žiadaná	.................................... eur	
Schválená - MsZ	.................................... eur	
                  - primátorom	.................................... eur	
Vyúčtovaná	.................................... eur	
Podpis príslušného referenta