PRÍLOHA Č. 2 VZN, ktorým sa určuje spôsob a metodika poskytovania dotácií PO a FOP

Žiadosť o poskytnutie dotácie pre oblasť rozvoj telesnej kultúry a telovýchovy
 z rozpočtu Mesta Piešťany v kompetencii MsZ 

Oblasť v súlade s čl. 3, ods. Rozvoja telesnej kultúry a telovýchovy (vhodné zakrúžkovať)	A)	Podpora mládežníckeho športu v meste Piešťany
a)	Individuálny šport
b)	Kolektívny šport
B)	Podpora aktivít športu pre všetkých a podpora športových aktivít
a)	Podujatie s dlhodobou tradíciou
b)	Mládežnícke podujatie so zahraničnou účasťou
c)	Podujatie pre širokú verejnosť	
Žiadateľ (PO - názov organizácie,
FOP - meno a priezvisko, združenia
a neziskové organizácie - názov,
športové kluby uvedú aj názov
oddielu)		
Štatutárny zástupca organizácie
(meno a priezvisko, funkcia,
telefonický kontakt, e-mail)		
Adresa žiadateľa alebo sídlo organizácie		
IČO žiadateľa		
Bankové spojenie žiadateľa
(číslo účtu, kód banky, názov banky, IBAN)		
A)	Podpora mládežníckeho športu v meste Piešťany	
Počet zaregistrovaných a aktívnych športovcov do 23 rokov veku života (počet zaregistrovaných a aktívnych športovcov do 23 rokov veku života, aktívne vykonávajúcich športovú činnosť v športovom klube a uvedených v Registri fyzických osôb v športe na Slovenskom športovom portáli – www.sport.iedu.sk) 		
Dĺžka pôsobnosti športového subjektu na území mesta (uviesť počet rokov)		
Počet družstiev v súťaží organizovaných národným, resp. oblastným zväzom (mládežnícky šport do 23 rokov) - kolektívny šport		
Počet súťaží (uviesť počet súťaží na ktorých sa klub zúčastnil počas predchádzajúceho roka) – individuálny šport		
Umiestnenie jednotlivých družstiev v najvyšších celoštátnych súťažiach – výsledky (umiestnenie jednotlivých družstiev v najvyšších celoštátnych súťažiach - výsledky, započítavajú sa maximálne 3 súťaže) – kolektívny šport		
Umiestnenie v súťažiach, výsledky (najvyššia celoštátna súťaž - výsledky, započítava sa maximálne 4 najlepšie umiestnenia, za jedného pretekára sa uvedie maximálne jeden najlepší výkon vo svojej kategórii a jeden výkon v staršej kategórií) – individuálny šport		
Počet reprezentantov, účastníkov reprezentačných akcií za SVK		
Vyrovnaný rozpočet projektu,
(rozpis predpokladaných príjmov
a výdavkov, pričom výška zdrojov žiadateľa je min. 10 % z
predpokladaných výdavkov)		
Účel použitia dotácie		
Počet členov v organizácii		
Poskytnutá dotácia od mesta
Piešťany v predchádzajúcom roku
v konkrétnej oblasti a jej výška		
B)	Podpora aktivít športu pre všetkých a podpora športových aktivít	
Názov projektu, resp. podujatia		
Stručná charakteristika projektu,
zámeru, pripravovanej aktivity		
Miesto a dátum realizácie projektu (mesto, ulica alebo popis lokality, termín od - do)		
Vyrovnaný rozpočet projektu,
(rozpis predpokladaných príjmov
a výdavkov, pričom výška zdrojov žiadateľa je min. 10 % z
predpokladaných výdavkov)		
Počet odhadovaných účastníkov na podujatí		
Typ podujatia 
(označ jednu možnosť – zakrúžkuj najbližšie vhodné)	c)	medzinárodné podujatie (účasť minimálne 3 krajín)
d)	celoslovenské podujatie
e)	regionálne podujatie
f)	miestne podujatie	
Cieľová skupina 
(označ jednu možnosť – zakrúžkuj najbližšie vhodné)	a)	všetky vekové kategórie
b)	deti do 12 rokov a mládež od 13 do 23 rokov regionálne podujatie
c)	dospelá populácia
d)	seniori nad 60 rokov	
Zameranie podujatia – najväčšie zameranie (označ jednu možnosť – zakrúžkuj najbližšie vhodné)	a)	Turistika pre všetkých a šport pre všetkých 
b)	Turistika pre všetkých alebo šport pre všetkých
c)	Turistika alebo šport pre zdravotne postihnutých
d)	Turistika alebo šport pre cielenú skupinu 	
Tradícia podujatia – história konania (označ – zakrúžkuj vhodné)	a)	30. a viac ročníkov
b)	20. – 29. ročníkov
c)	10. –19. ročníkov 
d)	2. až 9. ročníkov	
Počet aktívnych účastníkov – preukázateľná účasť v minulom roku (označ jednu možnosť – zakrúžkuj najbližšie vhodné)	a)	nad 1000 účastníkov
b)	501 -1000 účastníkov 
c)	101 až 500 účastníkov
d)	50 až 100 účastníkov 	
Kvalitatívny prínos športovej aktivity pre mesto a jeho obyvateľov (označ jednu možnosť – zakrúžkuj najbližšie vhodné)	a)	zdravotný prínos pre obyvateľov
b)	rozvoj cestovného ruchu pre mesto
c)	sociálny a kultúrny prínos    
d)	kvalita podujatia a popularita medzi občanmi
	
Účel použitia dotácie		
Počet členov v organizácii		
Poskytnutá dotácia od mesta
Piešťany v predchádzajúcom roku
v konkrétnej oblasti a jej výška		
Spoločné prehlásenia	
Prehlásenie PO a FOP o tom, že
žiadateľ nemá žiadne záväzky voči
mestu Piešťany a jeho organizáciám	Týmto prehlasujem, že žiadateľ nemá voči Mestu Piešťany
a jeho organizáciám nevysporiadané záväzky.	
Prehlásenie PO a FOP o tom, že
žiadateľ nemá žiadne záväzky voči
daňovému úradu, Soc. poisťovni,
zdravotným poisťovniam a ÚPSVaR	Týmto prehlasujem, že žiadateľ nemá voči daňovému úradu,
Sociálnej poisťovni, zdravotným poisťovniam a Úradu práce,
sociálnych vecí a rodiny nevysporiadané záväzky.	
Prehlásenie, že žiadateľ nie je
v úpadku, v likvidácii, ani v voči nemu nebolo začaté konkurzné konanie podľa osob.predpisu3)	Týmto prehlasujem, že žiadateľ nie je v úpadku, ani v likvidácii ani voči nemu nebolo začaté konkurzné ani reštrukturalizačné konanie podľa osobitného predpisu3)	
Prehlásenie, že žiadateľ nemá
právoplatne uložený trest zákazu
prijímať dotácie alebo subvencie
alebo trest zákazu prijímať pomoc a podporu poskytovanú z fondov Európskej únie	Týmto prehlasujem, že žiadateľ nemá právoplatne uložený trest zákazu prijímať dotácie alebo subvencie alebo trest zákazu prijímať pomoc a podporu poskytovanú z fondov Európskej únie.	
Prílohy	Prílohy k žiadosti:
a) Aktuálne znenie stanov, zriaďovacej listiny, prípadne iných
listín preukazujúcich práva a povinnosti orgánov žiadateľa,
vrátane dokladu preukazujúceho oprávnenie konať zástupcu
žiadateľa (vo fotokópii ktorá nemusí byť overená).
b) Písomná správa o činnosti subjektu za predchádzajúci rok.
c) Test štátnej pomoci (príloha č.5 tohto VZN)	

Upozornenie! Žiadateľ je povinný vyplniť všetky údaje v tejto žiadosti, v opačnom prípade bude
žiadosť vylúčená z ďalšieho posudzovania.

V ........................................., dňa ......................... 	..........................................................................
								Podpis oprávnenej osoby
							     Pečiatka (ak má povinnosť používať)

Vyjadrenie príslušného referenta MsÚ:
Podmienky poskytnutej dotácie
v predchádzajúcom roku	Ne - Splnené	
Výška poskytnutej dotácie	.................................... eur	
Žiadaná	.................................... eur	
Schválená - MsZ	.................................... eur	
- primátorom	.................................... eur	
Vyúčtovaná	.................................... eur	
Podpis príslušného referenta