MESTO  PIEŠŤANY 
Námestie SNP č. 3, 921 45  Piešťany 
 
Žiadosť o poskytovanie/ zabezpečenie poskytovania    odľahčovacej služby 
 
1.	Žiadateľ: opatrovateľ/ka, ktorému/ej má byť poskytnutá odľahčovacia služba 
Meno, priezvisko, titul: ............................................................................................................... 
Dátum narodenia:   .........................................................   Rodné číslo:  ..................................... 
Adresa trvalého pobytu:  ............................................................................................................. 
Prechodného pobytu:  ...............................................  Tel. kontakt  ...................................
 	 
2.	Prijímateľ sociálnej služby: opatrovaná osoba, ktorej sa má poskytovať sociálna služba 
 
Meno, priezvisko, titul: ............................................................................................................... 
Dátum narodenia: ...........................................................   Rodné číslo:  .................................... 
Adresa trvalého pobytu:  ............................................................................................................. 
Prechodného pobytu:  ....................................................  Tel. kontakt  ..................................... 

3.	Druh sociálnej služby podľa výberu opatrovanej osoby počas čerpania odľahčovacej služby: 
 
•	Terénna opatrovateľská služba 
•	Sociálna služba v zariadení opatrovateľskej služby 
•	Sociálna služba v dennom stacionári 

4.	Miesto poskytovania odľahčovacej služby: 
 
.................................................................................................................................................... 
5.	Obdobie poskytovania odľahčovacej služby: 
Deň začatia: ................................                   Čas poskytovania: od-do .................................. 
 
Deň skončenia: ........................... 
6.	Prílohy: 
 
1.	Komplexný posudok vydaný príslušným Úradom práce, sociálnych vecí a rodiny na účely kompenzácie sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia opatrovanej osoby preukazujúci odkázanosť na opatrovanie. 
2.	Rozhodnutie o peňažnom príspevku na opatrovanie. 
3.	V prípade maloletého prijímateľa sociálnej služby potvrdenie o príjme zákonného zástupcu a spoločne posudzovaných osôb za predchádzajúci kalendárny mesiac v čase podania žiadosti. 

Meno a priezvisko:................................................................ narodený/á: .................................. vyjadrujem svoj súhlas s poskytovaním vyššie označenej sociálnej služby počas doby čerpania odľahčovacej služby mojím opatrovateľom. Zároveň dávam podľa zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene niektorých zákonov súhlas mestu Piešťany, MsÚ, so sídlom Nám. SNP č. 3, 921 45  Piešťany, na spracovanie mojich osobných údajov na účel poskytovania sociálnej služby. 

V ............................dňa ....................                         ..............................................................
 	 	 	 	 	 	           podpis opatrovaného/ zákonného zástupcu 

 
 
Ja, dolu podpísaný/á žiadateľ/ka o poskytovanie sociálnej služby týmto čestne vyhlasujem, že všetky údaje a skutočnosti uvedené v žiadosti sú pravdivé a neboli zamlčané žiadne skutočnosti, ktoré by ma neoprávňovali žiadať o poskytovanie sociálnej služby. 

 
V................................  dňa....................                       .............................................................. 
 	 	 	 	 	 	 	                 Podpis žiadateľa/ 

 

Informovanie osobitný zákon Kontaktné údaje na zodpovednú osobu:
zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon 
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany 
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU 
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku 
 
    Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.  
Práva žiadateľa: 
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov, 
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.