Mesto Piešťany
                                                                                                         Mestský úrad
                                                                                                         Odbor životného prostredia
                                                                                                         Nám. SNP č. 3
                                                                                                         921 45 Piešťany

Vec: Evidenčný list psa

Údaje o držiteľovi psa:

Meno a priezvisko držiteľa psa...................................................................................................

Adresa trvalého pobytu držiteľa psa...........................................................................................

Rodné číslo držiteľa psa.............................................................................................................

Tel. č. držiteľa psa......................................................................................................................

Adresa chovného priestoru alebo zariadenia na chov, v ktorom sa pes na území mesta zdržiava, ak sa umiestnenie nezhoduje s miestom trvalého pobytu držiteľa psa:
...................................................................................................................................................
Charakter chovného priestoru alebo zariadenia ( rodinný dom, bytový dom, prevádzka a pod.)
....................................................................................................................................................

Údaje o psovi:
Plemeno:.....................................................................................................................................
Pohlavie:.....................................................................................................................................
Vek psa (dátum narodenia psa):.................................................................................................
Údaje o tetovaní alebo čipovaní (ak ho pes má)........................................................................

Úradné záznamy:
Prihlásený do evidencie:.............................................................................................................
Úhyn psa:....................................................................................................................................
Strata psa:...................................................................................................................................
Evidenčné číslo psa:...................................................................................................................
Ročný poplatok za psa:...............................................................................................................
Záznam pri pohryzení človeka....................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Záznam o zmenách údajov:........................................................................................................
....................................................................................................................................................

V Piešťanoch, dňa.....................................                  ...............................................................
                                                                                                       Podpis klienta

UPOZORNENIE: OKREM EVIDENČNÉHO LISTU PSA JE PRI PRIHLASOVANÍ PSA DO EVIDENCIE POTREBNÉ VYPLNIŤ AJ PRIZNANIE K DANI ZA PSA – VZNIK DAŇOVEJ POVINNOSTI

Informovanie osobitný zákon
Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.
Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk  
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku
   
Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.