MESTO  PIEŠŤANY
Námestie SNP č. 3, 921 45  Piešťany

Žiadosť o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby 
 
Žiadateľ: 
Meno a priezvisko:...................................................................................................................... 
Rodné číslo:......................................................................Dátum narodenia:............................. 
Adresa trvalého  pobytu:............................................................................................................. 
Prechodného pobytu:............................................................tel. kontakt.................................... 
 
Názov poskytovateľa a miesto poskytovania sociálnej služby: 
ZOS Kalinčiakova, Kalinčiakova 12, 92101 Piešťany 
Druh, forma sociálnej služby:     
-	sociálna služba v zariadení opatrovateľskej služby (pobytová forma) 

Deň začatia a čas poskytovania služby: 
Od.................................................................do.........................................................................  

Prílohy: 
1.	Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu. 

Ja, dolu podpísaný žiadateľ o poskytovanie sociálnej služby týmto čestne vyhlasujem, že všetky údaje a skutočnosti uvedené v žiadosti sú pravdivé a neboli zamlčané žiadne skutočnosti, ktoré by ma neoprávňovali žiadať o poskytovanie sociálnej služby. 

 

V.............................. dňa.............................                      ......................................................... 
                                                                                                                                                          Podpis žiadateľa 

Informovanie - osobitný zákon 

Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk   
Právny základ: osobitný zákon 
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany 
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU 
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku    

Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.
  
Práva žiadateľa: 
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov, 
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.