Mesto Piešťany
								Mestský úrad
								Odbor výstavby a dopravy
								Nám. SNP 3
								921 45  P i e š ť a n y

Vec:  Žiadosť o preskúmanie spôsobilosti stavby na užívanie

Meno a priezvisko - názov firmy: 

....................................................................................................................................................

Adresa bydliska, sídlo firmy, kontakt: telefón, email

....................................................................................................................................................
u právnickej osoby IČO: ...........................................................................................................

Stavba:  (názov stavby,  druh)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Účel stavby, na ktorý je stavba užívaná:...................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Miesto stavby: 
Mesto, obec................................................, parcela číslo ..........................................................
....................................................................................................................................................
katastrálne územie ........................................................., druh pozemku podľa výpisu z KN (kultúra), na ktorom bude stavba realizovaná .............................................................................
....................................................................................................................................................

Rok dokončenia stavby: .......................................................................................................................................

K stavebnému pozemku má stavebník :
vlastnícke právo podľa LV č. .....................................................................................................
iné právo (uviesť aké )...............................................................................................................

Údaje o spracovateľovi projektovej dokumentácie :
Projekt stavby vypracoval : .......................................................................................................
adresa ......................................................................................................................................
číslo preukazu odbornej spôsobilosti........................................................................................

Základné údaje o stavbe , jej členení, technickom, alebo výrobnom zariadení, budúcej prevádzke a jej vplyve na životné prostredie: (môže byť aj v prílohe) 

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

................................................................................
podpis(y) žiadateľa (ov), pri právnickej osobe
podpis oprávnenej osoby, meno, funkcia a razítko

Informovanie – osobitný zákon
Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.
Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku
Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku - Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.

Prílohy:  (podľa § 140d zákona č. 50/1976 Zb. stavebný zákon) 
1.	projektová dokumentácia skutočného vyhotovenia stavby v 2 vyhotoveniach 
2.	doklad o inom vzťahu k stavebnému pozemku (ak žiadateľ nie je vlastníkom stavebného pozemku a na liste vlastníctva uvedeného pozemku nie je evidované žiadne jeho právo - § 139, odst. 1 stav. zákona  - nájomná zmluva, vecné bremeno, zmluva o budúcej zmluve a pod. ),
3.	geometrický plán zamerania stavby/porealizačné zameranie stavby, 
4.	doklady o rokovaní s orgánmi štátnej správy , stanoviská a posúdenia podľa osobitných predpisov, podľa upresnenia stavebného úradu, najmä:
o	Stanovisko Regionálneho úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Trnave (u stavieb právnických osôb a stavieb občanov na podnikanie), 
o	Stanovisko Mesta Piešťany, ako orgánu územného plánovania k posúdeniu súladu stavby so záväznou časťou územnoplánovacej dokumentácie v čase jej zhotovenia, prípadne v čase jej preskúmavania,
o	Súhlas od Mesta Piešťany, referát životného prostredia na trvalé užívanie stavby malého zdroja znečistenia ovzdušia (ak je súčasťou stavby).  
5.	doklady o výsledkoch predpísaných skúšok a meraní, najmä:
•	správa o odbornej prehliadke a skúške plynového zariadenia
•	zápis o tlakovej skúške odberného plynového zariadenia
•	protokol o vpustení plynu
•	správa o prvej odbornej prehliadke a odbornej skúške elektrickej prípojky 
•	správa o odbornej prehliadke a odbornej skúške elektrického zariadenia
•	správa o odbornej prehliadke a odbornej skúške bleskozvodu
•	správa o odbornej prehliadke a odbornej skúške tlakovej nádoby 
•	záznam o skúške tesnosti vonkajšej kanalizácie
•	záznam o skúške tesnosti vnútornej  kanalizácie
•	zápis o tlakovej skúške vonkajšej vodovodnej prípojky
•	zápis o tlakovej skúške vodovodného potrubia
•	potvrdenie o preskúšaní komína
•	protokol o vykonaní skúšky tesnosti a vykurovacia skúška ÚK
•	doklad o uvedení kotla do prevádzky, resp. doklad o preskúšaní kotla
6.	ďalšie doklady podľa charakteru stavby, najmä:
•	zápis o prevzatí a odovzdaní stavby, resp. prehlásenie stavebného dozoru, že je stavba zrealizovaná v zmysle projektovej dokumentácie (PD), 
•	oprávnenie dodávateľa na uskutočňovanie stavby (v prípade stavby uskutočňovanej dodávateľsky),
•	stavebný denník,
•	zmluva o dodávke a odvádzaní odpadových vôd,
•	certifikáty použitých materiálov,
•	energetický certifikát,
•	uvedenie malého zdroja znečisťovania ovzdušia do prevádzky (ak je súčasťou stavby),
•	doklady o zneškodnení odpadov (pri jednoduchej stavbe),
•	vyjadrenie Okresného úradu Piešťany, odbor životného prostredia, odpadové hospodárstvo (k ostatným stavbám),
•	vyjadrenie Západoslovenskej distribučnej, a.s. ku kolaudácii stavby,
•	rozhodnutie o zvláštnom užívaní pozemnej komunikácie – ukončenie.