Príloha k žiadosti o vydanie
    Oznámenia o pridelení súpisného čísla

Č e s t  n  é    p r e h l á s e n i e

Meno a priezvisko                          :

Dátum narodenia		          :

Bytom                                              :

Číslo občianskeho preukazu         :

           
      Týmto čestne prehlasujem, že  stavba ..........................................., postavená na parcele číslo .........................................., k. ú. Piešťany bola skončená v roku .......................................... a jej stavebníkom bol ..............................................  .
Parcela je zapísaná na Liste vlastníctva číslo ........................, k. ú. Piešťany.

      Uvedené údaje sa zakladajú na pravde a som si vedomý / á / trestných následkov, ktoré by ma postihli v prípade zistenia nepravdivosti môjho prehlásenia.

V Piešťanoch, dňa ................................. 	
								.............................................
								       vlastnoručný podpis