Žiadosť o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby
v ZSS DOMUM, Bodona 55, 921 01 Piešťany

A. Žiadateľ:

Priezvisko
	Rodné priezvisko

Meno
	Dátum narodenia
	
Rodné číslo
	Trvalý pobyt
	
Posledný pobyt
	Zamestnávateľ 	
Evidencia na ÚPSVaR
	Rodinný stav
	
Vzdelanie
	Tel. kontakt	
Zdravotná poisťovňa

B. Druh, forma sociálnej služby

- sociálne služby v Zariadení núdzového bývania (pobytová forma)	
- sociálne služby v Útulku  (pobytová forma)	
- iná	

C. Predpokladaný deň začatia poskytovania sociálnych služieb

Od:                                                            Do: 	
Žiadosť o poskytnutie sociálnej služby v ZSS Domum, iné rozhodujúce skutočnosti /aj dokedy, kde a ako chce riešiť svoju sociálnu a bytovú situáciu/. Uviesť dôvody, pre ktoré žiadateľ nemá zabezpečené nevyhnutné podmienky na uspokojovanie základných životných potrieb, nemá zabezpečené ubytovanie, nemôže doterajšie bývanie užívať.

	
D. Údaje o ďalších posudzovaných osobách manžel/ manželka, druh/družka	

Priezvisko
	Rodné priezvisko

Meno
	Dátum narodenia
	
Rodné číslo
	Trvalý pobyt
	
Posledný pobyt
	Zamestnávateľ 	
Evidencia na ÚPSVaR
	Rodinný stav
	
Vzdelanie
	Tel. kontakt	
Zdravotná poisťovňa

Deti 
Meno, priezvisko	Dátum nar.	Trvalé bydlisko	Príbuzenský vzťah	škola	zdravotná poisťovňa	

						

						

E. Majetkové pomery žiadateľa

Vlastníctvo	Žiadateľ	
- nehnuteľnosti		
- hnuteľné veci vyššej hodnoty (napr. auto, značka, rok výroby)		
- vklady		
- cenné papiere, umelecké diela, predmety		
- iné vymenujte		

F. Vyživovacia povinnosť žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb

ÁNO / NIE

Ak ÁNO koľko a voči komu

G. Finančné pohľadávky žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb

ÁNO / NIE

Ak ÁNO koľko a voči akej inštitúcii

I. Príjmové pomery žiadateľa a ďalších spoločne posudzovaných osôb

Príjem	Žiadateľ	Ďalšie spoločne posudzované osoby	
Čistý mesačný príjem zo závislej činnosti /príjem od zamestnávateľa/			
Čistý mesačný príjem zo samostatnej zárobkovej činnosti (daňové priznanie)			
Dávka v nezamestnanosti			
Dôchodky /druh/			
Prídavok na dieťa 			
Rodičovský príspevok			
Výživné			
Dávka v hmotnej núdzi, príspevky, kompenzačné dávky...			
 
H. Vyhlásenie žiadateľa

Čestne vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý/á právnych následkov uvedenia nepravých údajov a neboli zamlčané žiadne skutočnosti, ktoré by ma neoprávňovali žiadať o poskytovanie sociálnej služby.
Súhlasím s vyžiadaním údajov o mojej osobe potrebných pre uzatvorenie Zmluvy o poskytovaní sociálnej služby v ZSS Domum od úradu práce sociálnych vecí a rodiny, daňového úradu, poisťovní, iných štátnych orgánov, iných právnických alebo fyzických osôb, ktoré vykonávajú sprostredkovanie zamestnania.
Ďalej súhlasím s vykonaním návštevy v domácnosti, v ktorej sa aktuálne zdržiavam v mojej prítomnosti a so zisťovaním a overovaním niektorých skutočností, ktoré sú potrebné pre poskytovanie sociálnej služby v ZSS Domum u mne blízkych osôb (§116 Občianskeho zákonníka), príp. u susedov.
	
Informovanie osobitný zákon
    Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.

Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku
Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.	

V Piešťanoch dňa ..........................			..................................................................

VYJADRENIE STAROSTU OBCE (ak žiadateľ nemá trvalý pobyt v meste Piešťany):

Obec nemá možnosť riešiť sociálnu, prípadne bytovú situáciu žiadateľa  (meno a priezvisko)

..................................................................................................................................... Súhlasíme so všetkými záväzkami vyplývajúcimi z poskytovania sociálnych služieb v ZSS Domum, Bodona 55, 921 01 Piešťany v zmysle zákona č. 448/2008 Z.z. o sociálnych službách a platnej legislatívy v znení neskorších zmien a dodatkov.

Dátum .....................................                                      ....................................................
                                                                                       pečiatka a podpis starostu obce      	

Priložiť k žiadosti potvrdenie o aktuálnom príjme  / od zamestnávateľa, prípadne z úradu práce, soc. vecí a rodiny ak je alebo bol poberateľom dávky v hmotnej núdzi, prídavok na dieťa, zo sociálnej poisťovne/