Mesto Piešťany
							Mestský úrad
							Odbor výstavby a dopravy
							Nám. SNP 3
								921 45  P i e š ť a n y

							V Piešťanoch, dňa ...............................

Vec:  PREHLÁSENIE O VYKONÁVANÍ  STAVEBNÉHO  DOZORU

ŽIADATEĽ:
Meno a priezvisko (obchodné meno, IČO):   .............................................................................
Adresa:   ....................................................................................................................................
Tel. č.: ...............................................

Dolupodpísaný ..…………………………………… bytom …………………………….……………
evidenčné  číslo oprávnenia vykonávať stavebný dozor ………………………….……………….
prehlasujem, že budem vykonávať stavebný dozor na stavbe /názov stavby/ ………………….
……………………………………………………………………………………………............……...
na pozemkoch  parc. číslo .............................................. v k.ú. .................................................
stavebníka /meno a adresa/ .......................................................................................................
v súlade s ust. § 46b zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku /stavebný zákon/ v znení neskorších zmien a doplnkov a súvisiacich vyhlášok.

Zároveň prehlasujem, že som si vedomý zodpovednosti v prípade neplnenia si svojich povinností.

V Piešťanoch, dňa .......................

								     ................................................
									   podpis  /pečiatka/

Príloha: fotokópia dokladu o odbornom vzdelaní

Informovanie – osobitný zákon
Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú
Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku
. 
Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku - Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.