titl. meno priezvisko, trvalé bydlisko, PSČ (organizácie: názov vrátane mena majiteľa a sídla)

Číslo telefónu : ____________________           	         V Piešťanoch dňa ______________

Mesto Piešťany, Mestský úrad
							Odbor životného prostredia
							Námestie SNP 3
921 01 Piešťany

Vec : 	Žiadosť o vydanie povolenia malého stacionárneho zdroja znečisťovania ovzdušia.

                - povolenie malého stacionárneho zdroja znečisťovania ovzdušia podľa § 27, ods. 1 zák. č. 146/2023 Z. z. o ochrane ovzdušia a o zmene a doplnení niektorých zákonov 

Miesto stavby : _______________________________________________________

Druh stavby : ______________________________________________________________
( názov stavby podľa PD : napr. RD (novostavba, prestavba), administratívna budova a pod.)

Popis stacionárneho zdroja - malého zdroja znečisťovania ovzdušia:
(názov a typ zariadenia , max. tepelný príkon/výkon zariadenia (kW), výška komína/výduchu a jeho umiestnenie, druh paliva atď.)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

                                                                                   --------------------------------------------                                     
                                                                                          podpis žiadateľa (pečiatka)                              

Pozn.: 
- podľa § 27 ods. 2 písm. b)  zákona o ochrane ovzdušia povolenie zdroja sa nevydáva pre malý zdroj, ktorý je spaľovacím zariadením, s celkovým menovitým tepelným príkonom do 0,1 MW, ak ide o samostatný zdroj určený na vykurovanie domácností.  
- podľa § 27 ods. 2 písm. c)  zákona o ochrane ovzdušia povolene zdroja sa nevydáva pre malý zdroj, uvedený do užívania do 30. júna 2023 alebo malý zdroj, pre ktorý bol vydaný súhlas na povolenie zdroja podľa doterajšieho zákona do 30. júna 2023 a ktorý bol uvedený do užívania do 30. júna 2024, pokým nedôjde k podstatnej zmene na zdroji.

									Pokračovanie na strane 2.

Prílohy: 

-	1 x zjednodušená projektová dokumentácia – výkresová dokumentácia
-	technická správa s uvedením typu a popisom konštrukcií malého zdroja znečisťovania ovzdušia
-	v prípade technologických celkov ,spadajúcich do kategórie stacionárnych zdrojov , členených ako malý zdroj : popis technológie, projektovaná spotreba surovín používaných v technologickom procese, typ odlučovacích zariadení, miesto a spôsob vypúšťania znečisťujúcich látok do ovzdušia
-	splnomocnenie na zastupovanie (v prípade ak stavebník je zastúpený žiadateľom)
-	potvrdenie o preskúšaní komína/ revízna správa s pripojením stacionárneho zdroja 

Upozornenie:

Pri podaní žiadosti je potrebné uhradiť správny poplatok, vyrubený  podľa položky 170 písm. a) zákona č.145/1995 Z. z.  NR SR o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov, v hodnote:
 - 30,00 Eur  (Vydanie povolenia pre novovybudovaný stacionárny zdroj znečisťovania ovzdušia pre právnické osoby a fyzické osoby - podnikateľov ) 
 - 15,00  Eur  vyrubený podľa položky 170 písm. e)  zákona č.145/1995 Z. z.  NR SR o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov,   (Vydanie povolenia na zmenu podmienok povolenia zdroja, ak ide o zmenu používaných palív a surovín, technologických zariadení alebo zmenu ich využívania)  (v  hotovosti v pokladni MsÚ, resp. prevodným   príkazom na účet mesta)

Informovanie osobitný zákon
Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.

Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku

Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.