mPé	MESTO PIEŠŤANY
              	MESTSKÝ ÚRAD – Odbor sociálnych služieb

ŽIADOSŤ O ZABEZPEČENIE POSKYTOVANIA SOCIÁLNEJ SLUŽBY V ZARIADENÍ STAROSTLIVOSTI O DETI DO TROCH ROKOV VEKU DIEŤAŤA ( ZSoD)
 Javorová 27, 921 01  Piešťany
Žiadateľ – matka / zákonný zástupca	
Priezvisko:                                     	Meno:	
Dátum narodenia:	Telefón:	
Rodné číslo:	E- mail:	
Trvalý pobyt:	
Prechodný pobyt:	
Štátne občianstvo:	
Žiadateľ – otec / zákonný zástupca	
Priezvisko:	Meno:	
Dátum narodenia:	Telefón:	
Rodné číslo:	E-mail:	
Trvalý pobyt:	
Prechodný pobyt:	
Štátne občianstvo:	
Dieťa:	
Priezvisko:	Meno:	
Dátum narodenia:	Detský lekár:	
Rodné číslo:	Kontakt:	
Trvalý pobyt:	
Prechodný pobyt:	
Štátne občianstvo:	
Žiadam o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby v rozsahu:
(čo sa nehodí, prečiarknite)	
Celodenný pobyt (od 6:00 hod do 16:00 hod)	
Celodenný pobyt  na polovicu pracovných dní v mesiaci ( od 6:00 do 16:00)	
Poldenný pobyt    (od 6:00 hod do 12:00 hod)	

Požadovaný dátum začiatku poskytovania sociálnej služby:   ............................................

Ja, dolu podpísaný žiadateľ o poskytovanie sociálnej služby týmto čestne vyhlasujem, že všetky údaje a skutočnosti uvedené v žiadosti sú pravdivé a neboli zamlčané žiadne skutočnosti, ktoré by ma neoprávňovali žiadať o poskytovanie sociálnej služby.
        
V Piešťanoch, dňa ................................                                                      
                                                                                                                                                                                                                                                                               
                                                                              ..............................................................
                                                                                               podpis žiadateľa
K žiadosti je potrebné priložiť:
-	rodný list dieťaťa (k nahliadnutiu)
-	právoplatné rozhodnutie súdu o zverení dieťaťa do osobnej starostlivosti, ak je žiadateľom iná  fyzická osoba ako rodič dieťaťa					
Informovanie osobitný zákon
Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku

 Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú. 
Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od prevádzkovateľa – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z