O Z N Á M E N I E
údajov potrebných pre určenie výšky poplatku za znečisťovanie ovzdušia na rok  
20..

Prevádzkovateľ malého zdroja znečisťovania oznamuje podľa § 6 ods.4 zákona č. 401/1998 Z. z. o poplatkoch za znečisťovanie ovzdušia Mestu Piešťany tieto údaje potrebné pre určenie výšky poplatku:  
 
I. Všeobecné údaje 
Adresa zdroja  
 	 Malý  zdroj – názov technológie,                              výroby (spaľovacieho zariadenia) s tepelným výkonom nižším alebo rovným 0,3 MW, zariadenie technologických procesov a pod.  | 
	
Prevádzkovateľ zdroja 
(adresa)		
Identifikácia: 
( IČO, fyzická osoba, právnická osoba)		
Bankové spojenie: 
		
Dátum začatia prevádzky:		

II. Údaje o malých zdrojoch 
A.	Prevádzkovateľ stacionárneho spaľovacieho zariadenia s tepelným výkonom nižším alebo rovným  0.3 MW ďalej uvádza:  
 Typ kotla :    
        	 Výkon :
	 Druh roštu :
	
Druh paliva :	Spotreba paliva :  
		
Výška komína :
	Poznámka :  		
 
B. Prevádzkovateľ zariadenia technologických procesov nespadajúcich do kategórie veľkých a stredných zdrojov (napr. praženie kávy, údenie mäsa a rýb, mlyny, pekárne, spracovanie obilia) uvádza:  
 
 Kapacita výroby (t/rok): 
                                                     	
Spotreba základných surovín (t/rok): 
                	
Druh znečisťujúcich látok :                
                      	
Hmotnostný tok znečisťujúcich látok:
	
Spôsob zistenia emisií znečisťujúcich látok :  
(meranie,bilančný výpočet)               	

C. Prevádzkovateľ skládky palív, surovín, produktov, odpadov a záchytných exhalátov, plochy na ktorých sa vykonávajú práce, ktoré môžu spôsobovať znečisťovanie ovzdušia a iné stavby, zariadenia a činnosti výrazne znečisťujúce ovzdušie ( napr. manipulácia s uhlím, obilím, sypkými materiálmi a pod.) uvádza:  
  
Druh vykonávanej činnosti:                                                               
	
Druh manipulovanej, skládkovej látky:                             
	
Množstvo manipulovanej, skladkovej látky(t/rok):   
	
Veľkosť manipulačnej plochy:

 Oznámenie vyhotovil:                                                  Podpis:  
 
Za správnosť zodpovedá:                                           Podpis:  
 
Telefón:  
 
Predložené dňa:  
 
 III. Výška poplatku (vyplní mesto)  
 
 Stacionárne zariadenie pre spaľovanie palív(A)
                    	
 Technologický zdroj(B)         
                                  	
 Iné zariadenia a činnosti(C)   
                                                           	
 Poplatok spolu                    
 	
 Uložený rozhodnutím        

  
Podpis :  
 
V  .............................................

 
Informovanie osobitný zákon
Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú. 
Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku

Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.