MESTO  PIEŠŤANY  
                             Námestie SNP č. 3, 921 45  Piešťany  
  
Žiadosť o poskytnutie stravovania v jedálni  
  	Číslo preukazu:   
 	Jedáleň, Staničná ul. 22  	  	  	  	  	  	 rozvoz  
 	ZpS Vila Julianna, Štefánikova 125   	PPV Semafor, ul. A. Hlinku 53/54  
Žiadateľ                                                                   	
Priezvisko:  	
Meno:  	
Rodinný stav:  	Dátum narodenia:  	
Telefonický kontakt:  	Preukaz ZŤP:  	
Trvalý pobyt:  	
Poberateľ dôchodku (-ov), druh dôchodku (-ov)¹:  	
Poberateľ dávky v hmotnej núdzi a príspevkov z ÚPSVaR¹:  	
Iný príjem¹:  	
Spoločne posudzovaná osoba (manžel/ -ka)  	
Priezvisko:  	
Meno:  	
Rodinný stav:  	Dátum narodenia:  	
Telefonický kontakt:  	Preukaz ZŤP:  	
Kontakt na blízku osobu: 	
Trvalý pobyt:  	
Poberateľ dôchodku (-ov), druh dôchodku (-ov) ¹:  	
Poberateľ dávky v hmotnej núdzi a príspevkov z ÚPSVaR¹:  	
Iný príjem¹:  	
Príjem spoločne:  
  	Cena za rozvoz:  	
	Cena stravného lístka:  	

1.	V zmysle § 93 zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní v znení neskorších predpisov je držiteľ preukazu povinný ohlásiť do 8 dní zmeny v skutočnostiach rozhodujúcich na trvanie nároku na sociálnu službu.  
2.	V prípade nespĺňania podmienok na poskytovanie sociálnej služby – stravovanie v jedálni, je držiteľ preukazu tento preukaz povinný vrátiť na Mestský úrad v Piešťanoch – odbor sociálnych služieb, referát sociálnych služieb.  
3.	Som si vedomý/á právnych následkov vyplývajúcich z uvedenia nepravdivých údajov.  

V Piešťanoch dňa..............................  	  	  	  	     ............................  
  	  	  	  	  	  	  	  	  	      podpis žiadateľa  

¹ žiadateľ spolu so spoločne posudzovanou osobou je povinný predložiť aktuálne rozhodnutie o výške a druhu príjmu.   
  
Prílohy:   
1.	Výmer o dôchodku žiadateľa, rozhodnutie o DHN, zdokladovanie iného príjmu (tiež aj u spoločne posudzovanej osoby, ak ide o žiadateľa so spoločne posudzovanou osobou).  
2.	Potvrdené tlačivo od lekára na rozvoz obedov (ak žiadateľ chce rozvoz obedov).  
3.	Preukaz ZŤP (ak je držiteľom).   
  
Informovanie - osobitný zákon  
    Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.    

Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk    
Právny základ: osobitný zákon   
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany   
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU   
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku   
    
Práva žiadateľa:   
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,   
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle  §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.