Údaje oznamovateľa :

Meno a priezvisko: ..............................................................................................................

Adresa :	          ..............................................................................................................

Telefónne číslo :     ................................................................

								                      Mesto Piešťany 
								                      Nám. SNP č.3
								                      921 45 Piešťany 

Vec:	Oznámenie o nezákonnom umiestnení odpadov 

	V zmysle § 15 Zákona o odpadoch č.79/2015 Z. z. oznamujem nezákonné umiestnenie odpadov. 

Identifikácia miesta s nezákonne umiestneným odpadom

Popis miesta ( lokalita, orientačný nákres ) :

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Rozsah  ( množstvo a druhy odpadov ) : 

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Pôvodca odpadu ( údaj sa uvedie ak je známy ) : 

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

v Piešťanoch dňa .........................................							                                                                     

                                                                                  ..................................................................
								     podpis oznamovateľa 

Informovanie osobitný zákon
Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.
Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku
   
Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.