Žiadosť o poskytnutie dotácie priamo z rozpočtu Mesta Piešťany na konkrétny účel MsZ 

PRÍLOHA Č. 4 	VZN,  ktorým sa určuje spôsob a metodika poskytovania dotácií PO a FOP

Oblasť v súlade s čl. 3, do ktorej je žiadosť nasmerovaná   		
Žiadateľ (PO - názov organizácie,  FOP - meno a priezvisko,  združenia a neziskové organizácie - názov, športové kluby uvedú aj  názov oddielu)		
Štatutárny zástupca organizácie (meno a priezvisko, funkcia, telefonický kontakt, e-mail)		
Adresa žiadateľa alebo sídlo organizácie		
IČO žiadateľa		
Bankové spojenie žiadateľa (číslo účtu, kód banky, názov banky, IBAN)		
Miesto a dátum realizácie projektu,  (mesto, ulica alebo popis lokality, termín od - do)		
Požadovaná výška dotácie 		
Účel použitia dotácie		
Prehlásenie PO a FOP o tom, že žiadateľ nemá žiadne záväzky voči mestu Piešťany a jeho organizáciám	Týmto prehlasujem, že žiadateľ nemá voči Mestu Piešťany a jeho organizáciám nevysporiadané záväzky.
	
Prehlásenie PO a FOP o tom, že žiadateľ nemá žiadne záväzky voči  daňovému úradu, Soc. poisťovni, zdravotným poisťovniam a ÚPSVaR 	Týmto prehlasujem, že žiadateľ nemá voči daňovému úradu, Sociálnej poisťovni, zdravotným poisťovniam  a Úradu práce, sociálnych vecí a rodiny nevysporiadané záväzky.	
Prehlásenie, že žiadateľ nie je v úpadku, v likvidácii, ani v voči nemu nebolo začaté konkurzné konanie podľa osob.predpisu3)	Týmto prehlasujem, že žiadateľ nie je v úpadku, ani v likvidácii ani voči nemu nebolo začaté konkurzné ani reštrukturalizačné konanie podľa osobitného predpisu3)	
Prehlásenie, že žiadateľ nemá právoplatne uložený trest zákazu prijímať dotácie alebo subvencie alebo trest zákazu prijímať pomoc a podporu poskytovanú z fondov Európskej únie	Týmto prehlasujem, že žiadateľ nemá právoplatne uložený trest zákazu prijímať dotácie alebo subvencie alebo trest zákazu prijímať pomoc a podporu poskytovanú z fondov Európskej únie.  
	
Prílohy	Prílohy k žiadosti:
a) Aktuálne znenie stanov, zriaďovacej listiny,  prípadne iných listín preukazujúcich práva a povinnosti orgánov žiadateľa, vrátane dokladu preukazujúceho oprávnenie konať zástupcu žiadateľa (vo fotokópii ktorá nemusí byť overená). 
b) Test štátnej pomoci (príloha č.5 tohto VZN)	

V ........................................., dňa .........................          ..........................................................................
   Podpis oprávnenej osoby     
                                                                                                   Pečiatka (ak má povinnosť používať)

Vyjadrenie príslušného referenta MsÚ:
Podmienky poskytnutej dotácie v predchádzajúcom roku	Ne - Splnené	
Výška  poskytnutej dotácie	.................................... eur	
Žiadaná	.................................... eur	
Schválená 	.................................... eur	
Vyúčtovaná	.................................... eur	
Podpis príslušného referenta