Žiadateľ: .....................................................................................................................................

Adresa trvalého pobytu: .............................................................................................................

Číslo telefónu: .......................................................
                                                                               
	Mesto Piešťany
	Mestský úrad
Odbor výstavby a dopravy
Referát dopravy a technickej infraštruktúry
Nám. SNP 3
921 45 Piešťany	
	
	V Piešťanoch  dňa ...............................

Vec:  Žiadosť o povolenie na vyhradenie parkovacieho miesta pre fyzickú osobu 
        s ťažkým zdravotným postihnutím

V zmysle § 3 ods. 2 a 7 zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách žiadam o povolenie              na vyhradenie parkovacieho miesta pre osobné motorové vozidlo

Typ: .................................................. EČV (evidenčné číslo vozidla): ........................................
Som držiteľom preukazu  ŤZP č.: ....................................................................................
                         
Som držiteľom parkovacieho preukazu OOV č.: .........................................................................
vydaného: ...................................................................................................................................
číslo rozhodnutia: ......................................................................... zo dňa: .................................

s platnosťou do: ..........................................................................................................................

Parkovacie miesto žiadam vyhradiť na parkovisku 

na ulici .............................................................. pred domom č. .......................... v Piešťanoch. 

      Čestne vyhlasujem, že v žiadosti som uviedol/la presné, pravdivé a úplné údaje a že žiadna skutočnosť súvisiaca s vecným vybavením žiadosti nebola zamlčaná.
      Zároveň potvrdzujem, že som bol oboznámený s tým, že parkovacie miesto si musím vyznačiť zvislým a vodorovným dopravným značením na vlastné náklady, a to po obdržaní povolenia Mesta Piešťany a podľa podmienok uvedených v povolení.  

      Beriem na vedomie, že vybavenie mojej žiadosti si vyžaduje súčinnosť iného orgánu štátnej správy – Okresného dopravného inšpektorátu v Trnave, a preto nie je možné vybaviť ju v bežnej 30-dňovej vybavovacej lehote, ale až po doručení stanoviska OR PZ ODI Trnava.   
Svojim podpisom potvrdzujem, že súhlasím podľa ustanovenia § 13 ods.1 písm. e) zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon o ochrane osobných údajov“), aby Mesto Piešťany, Mestský úrad Piešťany, odbor výstavby a dopravy, Nám SNP 3, 921 45 Piešťany, použilo moje osobné údaje v rozsahu údajov uvedených v žiadosti za účelom vybavenia tejto žiadosti odo dňa udelenia tohto súhlasu podľa ustanovenia § 13 ods.1 písm. e) zákona o ochrane osobných údajov. Podľa ustanovenia § 54 zákona o ochrane osobných údajov musia byť osobné údaje uchovávané vo forme, ktorá umožňuje identifikáciu dotknutej osoby najneskôr dovtedy, kým je to potrebné na účel, na ktorý sa osobné údaje spracúvajú.

								.......................................................
								              podpis žiadateľa 	 

K žiadosti treba priložiť: 
-	fotokópia platného vodičského preukazu
-	fotokópia preukazu ŤZP 
-	fotokópia preukazu osobitného označenia vozidla, resp. parkovacieho preukazu  
-	fotokópia osvedčenia o evidencii osobného motorového vozidla (veľký TP), ktorého je
     vlastníkom a nepodniká s ním (tzn. v OEV je uvedený dátum narodenia, príp. rodné číslo nie IČO)
-	originál rozhodnutia ÚPSVaR – komplexný posudok k nahliadnutiu
-	overené čestné vyhlásenie - že žiadateľ býva na adrese uvedenej ako trvalé bydlisko a nevlastní 
garáž, alebo odstavné stojisko, prípadne nemá garáž alebo odstavné stojisko v prenájme alebo inej forme užívania
-	uviesť údaje: lokalitu, ulicu, parkovisko, na ktorom vyhradené parkovisko žiada + situačný nákres.

Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku

Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú. 

Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľa – Mesto Piešťany, prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu - na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle § 100 zákona č.: 18/2018 Z. z.