Mesto Piešťany
								Mestský úrad
								Odbor výstavby a dopravy
								Nám. SNP 3
								921 45  P i e š ť a n y

Vec:  ŽIADOSŤ O VYDANIE POVOLENIA NA ODSTRÁNENIE  STAVBY

1.   STAVEBNÍK (NAVRHOVATEĽ) : 
      Meno a priezvisko :    ...........................................................................................................
      Bydlisko/tel. kontakt:  ..........................................................................................................

2.   STAVBA :  
      Druh stavby :  .......................................................................................................................
      Účel stavby :  ......................................................................................................................
      Stavba pozostáva z : ............................................................................................................       

3.   MIESTO STAVBY :
      Parcelné číslo pozemku :  ...................................................................................................
      Katastrálne územie :   Piešťany  - Kocurice  (nehodiace sa prečiarknite)
      Spôsob doterajšieho využitia pozemku :  ............................................................................    

4.   ODSTRÁNENIE STAVBY :
      Dôvody odstránenia stavby :  ..............................................................................................
      Termín začatia a ukončenia prác  :    ...................................................................................
      Spôsob odstránenia stavby :  
-	svojpomocne (odborný dozor bude vykonávať: meno, adresa, kvalifikácia) ............................................................................................................................
-	dodávateľsky    (názov a adresa organizácie, firmy)   .......................................
............................................................................................................................

Stavba bude odstránená s použitím trhavín : áno – nie (nehodiace sa prečiarknite)                                                                               
Ako sa naloží so stavebným odpadom, kam sa uloží :   .....................................................
...............................................................................................................................................
      Ako sa naloží s uvoľneným pozemkom :    ..........................................................................
...............................................................................................................................................

Návrh opatrení, potrebných na zabezpečenie susedných  pozemkov a stavieb :  
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

5.   ZOZNAM VLASTNÍKOV SUSEDNÝCH NEHNUTEĽNOSTÍ – mená, adresy,  
       parcelné čísla podľa evidencie nehnuteľností
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
      .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
      
V Piešťanoch, dňa .......................

                                                                                              ..............................................
                                                                                                      podpis navrhovateľa
Prílohy:  
•	prehlásenie stavebného dozoru o vykonávaní dozoru na stavbe
•	technologický popis prác, prípadne nevyhnutné výkresy úprav pozemku
•	doklady o rokovaní s dotknutými orgánmi štátnej správy, správcami inžinierskych sietí a účastníkmi konania, pokiaľ  sa vo veci odstránenia stavby vopred uskutočnili
•	doklad o uhradení správneho poplatku : 20, - EUR  / fyzická osoba za každú stavbu 
                                                                      50, - EUR / právnická osoba za každú stavbu

Informovanie – osobitný zákon
    Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú.
Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku

Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.