Návrh na ocenenie pedagóga	
Navrhovateľ		
Meno a priezvisko 
		
Telefonický kontakt  alebo E-mailový kontakt     		
Vzťah k nominovanému  (žiak, kolega,........)
		
Nominovaný
		
Meno a priezvisko, titul		
Adresa bydliska		
Dĺžka pedagogickej praxe		
Pracovné zaradenie (učiteľ, vychovávateľ,....)		
Adresa pracoviska kde pôsobí alebo pôsobil pedagóg (názov a sídlo školy )
		
Odôvodnenie nominácie