Žiadosť o zabezpečenie poskytovania sociálnej služby

Žiadateľ:
Meno a priezvisko:.....................................................................................................
Rodné číslo:................................................Dátum narodenia:...................................
Adresa trvalého  pobytu:.............................................................................................
Prechodného pobytu:.......................................... Telef. kontakt:.................................

Názov poskytovateľa a miesto poskytovania sociálnej služby: ZpS Vila Julianna

Druh, forma sociálnej služby:    
-	opatrovateľská služba (rozsah hodín).............................................................
-	sociálna služba v zariadení pre seniorov (pobytová forma)
-	sociálna služba v zariadení opatrovateľskej služby (pobytová forma)
-	iná ........................................................................................................

Deň začatia poskytovania služby:
Od.................................................................do..........................................................

Prílohy:
1.   Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu.
2. Potvrdenie o príjme za predchádzajúci kalendárny mesiac (žiadateľ aj spoločne posudzovaná osoba): dôchodok, dávka a príspevky v hmotnej núdzi, iný príjem. 
3. V prípade potreby vyhlásenie o majetku fyzickej osoby na účely platenia úhrady za sociálnu službu.
Ja, dolupodpísaný žiadateľ o poskytovanie sociálnej služby týmto čestne vyhlasujem, že všetky údaje a skutočnosti uvedené v žiadosti sú pravdivé a neboli zamlčané žiadne skutočnosti, ktoré by ma neoprávňovali žiadať o poskytovanie sociálnej služby.
 
Zároveň vyhlasujem, že mi nie je poskytovaný peňažný príspevok na kompenzáciu – na osobnú asistenciu alebo na opatrovanie.

V................................. dňa.............................                      ......................................................
                                                                                                            Podpis žiadateľa
Informovanie osobitný zákon
Kontaktné údaje na zodpovednú osobu: zodpovednaosoba@somi.sk 
Právny základ: osobitný zákon
Príjemcovia alebo kategórie príjemcov: Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany
Prenos osobných údajov do tretej krajiny: EU
Doba uchovávania osobných údajov: podľa osobitného zákona a registratúrneho poriadku

    Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany po splnení účelu spracúvania osobných údajov bez zbytočného odkladu zabezpečí likvidáciu osobných údajov pokiaľ to osobitný zákon nevyžaduje inak. Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany vyhlasuje, že zabezpečí primeranú úroveň ochrany osobných údajov a že bude spracúvať osobné údaje len v súlade s dobrými mravmi a bude konať spôsobom, ktorý neodporuje zákonu o ochrane osobných údajov a ani osobitným zákonom, podľa ktorých sa osobné údaje spracovávajú. 
Práva žiadateľa:
•	žiadateľ má právo požadovať od Prevádzkovateľ – Mesto Piešťany prístup k jeho osobným údajom a právo na ich opravu, ako aj právo na prenosnosť údajov,
•	žiadateľ má právo obhajovať svoje práva prostredníctvom zodpovednej osoby alebo podaním podnetu na šetrenie, sťažnosti, dozornému orgánu, na Slovensku Úradu na ochranu osobných údajov v zmysle §100 zákona č.: 18/2018 Z. z.