Mesto Piešťany, Mestský úrad, Nám. SNP č. 3.921 45  P i e š ť a n y

Žiadosť o zápis 
do evidencie samostatne hospodáriacich roľníkov 
( pre živočíšnu výrobu )

Meno, adresa bydliska žiadateľa :

Rodné číslo žiadateľa : 

Obchodné meno :

Adresa a výmera usadlosti :

Druh činnosti :

Dátum zápisu do podnikového registra :

Zdroj príjmu : a) popri zamestnaní 
                        b) jediný
Tel. číslo: 

Poznámka :

..................................                                                    ........................................
      dátum                                                                             podpis žiadateľa

Prílohy :
- list vlastníctva, resp. nájomná zmluva  
- vyjadrenie Regionálnej veterinárnej správy 
- vyjadrenie orgánov štátnej zdravotnej správy 
- zaplatiť správny poplatok 6,50 euro (195,82- Sk)
- priložiť kolok v hodnote 3 euro  alebo (100-  Sk do 16.1.2009)