MESTO PIEŠŤANY
ŽIADOSŤ O POSKYTNUTIE STRAVOVANIA V JEDÁLNI
•	Jedáleň, Staničná ul. 22				 rozvoz
•	ZpS Vila Julianna, Štefánikova 125
•	PPV Semafor, ul. A. Hlinku 53/54
Žiadateľ	
Priezvisko:	Meno:	
		
Dátum narodenia:	Rodné číslo:	
		
Rodinný stav:	Telefón:	
		
Číslo občianskeho preukazu:	Preukaz ŤZP číslo:	
		
Trvalý pobyt:	
	
Poberateľ dôchodku (-ov), druh dôchodku (-ov)¹:	
	
Poberateľ dávky v hmotnej núdzi a príspevkov z ÚPSVaR¹:	
	
Iný príjem¹:	
	
Spoločne posudzovaná osoba (manžel/ -ka)	
Priezvisko:	Meno:	
		
Dátum narodenia:	Rodné číslo:	
		
Rodinný stav:	Telefón:	
		
Číslo občianskeho preukazu:	Preukaz ŤZP číslo:	
		
Trvalý pobyt:	
	
Poberateľ dôchodku (-ov), druh dôchodku (-ov) ¹:	
	
Poberateľ dávky v hmotnej núdzi a príspevkov z ÚPSVaR¹:	
	
Iný príjem¹:	
	
Príjem spoločne:	Cena stravného lístka:	
		
	Cena za rozvoz:	
		
¹ žiadateľ spolu so spoločne posudzovanou osobou povinný predložiť aktuálne rozhodnutie o výške a druhu príjmu. 
1.	V zmysle § 93 zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní v znení neskorších predpisov je držiteľ preukazu povinný ohlásiť do 8 dní zmeny v skutočnostiach rozhodujúcich na trvanie nároku na sociálnu službu.
2.	V prípade nespĺňania podmienok na poskytovanie sociálnej služby – stravovanie v jedálni, je držiteľ preukazu tento preukaz povinný vrátiť na Mestský úrad v Piešťanoch – referát sociálnych vecí.
3.	Som si vedomý/á právnych následkov vyplývajúcich z uvedenia nepravdivých údajov.

Súhlas dotknutej osoby

Dolupodpísaný/á   .......................................................................................................................,
týmto poskytujem súhlas Mestu Piešťany, aby moje osobné údaje podľa §11 zákona č.122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov boli spracované, použité alebo zverejnené v rozsahu ( vecnom i časovom) všetkých úkonov potrebných v súvislosti s vydaním stravného poukazu.

V Piešťanoch dňa..............................				         .........................................
									      podpis žiadateľa

Prílohy: 
1. Výmer o dôchodku žiadateľa, rozhodnutie o DHN, zdokladovanie iného príjmu (tiež aj u spoločne posudzovanej osoby, ak ide o žiadateľa so spoločne posudzovanou osobou).
2. Potvrdené tlačivo od lekára na rozvoz obedov (ak žiadateľ chce rozvoz obedov).
3. Preukaz ŤZP (ak je držiteľom).